外分泌系統

作者：姚泓汎

很多歐洲國家地鐵，買票是憑良心，而他們的隨機查票員多半喜歡查外國人，尤其是東方面孔，除了少數因為語言不通誤觸逃票陷阱，還有大半的人存著僥倖心態逃票，還有在那些沒人收票的公廁閘門前暗自嘲笑這國家政府真愚蠢，拿著石頭砸了信任還自以為是。

牙科自費療程往往很多步驟，做到哪收到哪，但有些時候臨時調整治療順序，有些時候仗恃著跟病人的互動良好，就也沒有馬上把費用收齊，完成時再付清就好，而且很多時候是這樣的。

跟人互動久了，很多直覺是很準的，例如當我一步一步照著流程收費用時，多半代表我是不太信任這個人的，所以我們必須用金錢來彼此限制，保障這份合約能如期進行，但對於人與人的相處，確是種最低限度的依賴，我們將默契和信任建立在有形的價值上。

而一些我覺得互動良好，感覺值得信任的病人，就常到最後才一手交錢一手交貨，試著把默契和信任建立在無形的價值上，也就是我們對於彼此的認同。

但這幾年來也踢過兩次鐵板，一樣都是成品做完準備交給病人，而病人就從此人間蒸發，當然費用也不可能繳，對於已經付出去的製作成本只好自己吞。

的確很難相信，你開誠布公地盡力而為，有人輕描淡寫地拂袖而去。人際關係是人類的外分泌系統，信賴就是荷爾蒙，為使系統穩定，啟動負回饋機制。當然，正回饋機制也是存在的，只是啟動時機的問題。

溝通的時代

作者：姚泓汎

以往的這段日子，都有那些豔陽日，那一聲雷，那盆午後傾倒的雨，那些望雨興嘆的日子，還有悶。熱。

上了這時代的階梯，我們處在一個很不一樣的高度，這高度卻不足以讓我們小天下，每個人都有各自獨立的的眼和腦，於是，總是用自己的視野吸收龐大資訊，在腦裡消化不良，其實不用總是自己來蠕動。

這是一個溝通的時代。

跨過農業革命，走過工業革命，蔡依橙醫師說有幸處在網路和電腦兩個巨大革命時代，應該是備感榮幸的，但卻因為走得太快，所以感受跟不上腳步，接著讓那些直來直往的言語消失無蹤，最後信任灰飛煙滅。

往往面對一個狀況，要處理兩個人的事，卻得請教三個人，得到四種可能的答案，再想個五小時，在腦中想像六種不同的情境，各自排演七次，也許會再衍生八種後續的發展，花了九天時間，卻還是不能十全十美。

只好，我們開始口語化，學習白話文，刪掉多餘的修辭，把嘴角撐高微微露出牙齒，找一本關於溝通的書，在雨停之前靜靜地閱讀，不要讓人家知道我們社會化的退化。

很多事我們還可以做，可以細心地去說，人與人之間從來就不是那麼簡單，感謝，在人生旅途中，有些不好的人，做了不好的示範，付出了代價，讓我們有所警惕，而有些好的人，拚了命的牽著你走，深怕你迷失在資訊的浪潮中。

一年來在工作團隊的運作中，有了這些領悟，慶幸的是，還在身旁的這些人，都還願意也試著掏心掏肺。

關於訪查

作者：姚泓汎

有好一陣子都被 PGY 惱人的 Paperwork 弄得心神不寧，好像在這個社會的不管哪個組織哪個階層，都喜歡用各種繁雜的標準去規範任何可以被約束的人，你也不曉得究竟這樣的強制是力求完美還是另有圖謀，也許初衷是建構一個完美無缺的架構，但卻讓人感覺是以此建築某些人支配掌控的優越感，並且這些層層架構，還會再被不停堆疊，卻忘了最開始的目地。

猶如你有了一間房子，為了美觀加了燕尾脊、鳥踏，為了氣勢加了龍柱、牌匾，最後擺上神像和香爐，成了一間香火鼎盛的廟。

可是，我們只是要個遮風避雨的地方，一張沙發一張床，一個簡單的家就夠了。

在這些框架下，漸漸地把時間花在不切實際的事情上，甚至被洗腦了接受了這個思維反過來荼毒其他人。

舉凡評鑑、訪查、考核、評量、鑑定、檢驗、抽查，無一不是如此。

暗黑健保局(三)

暗黑健保局(一)

暗黑健保局(二)

何謂申覆和爭議審議

這是醫師及診所端對於被核刪的項目自力救濟的方式。

再從吳同學的事情來看，由於打掃花圃規定只能一週申請一次，所以被核刪，雖然有申覆的管道，但審查同學說規定就是規定，管你任何理由都無法通融。

實際狀況

雖然健保局給兩層的管道讓醫師和診所有平反的機會，先申覆，若失敗再爭議審議，但最大的問題在申覆及爭議審議，大多數只是再度確認與申報規則有無牴觸，並不會考慮醫師實際的難處，規定是死的，但有許多情況並不是如此單純，一個申覆管道只對文字做解釋，而不是對臨床上的緊急或不得已的狀況做了解，幫助其實不大。

如果你因為讓救護車而闖紅燈，不只不能撤銷罰單，還要加罰十倍，下次看到救護車還讓嗎？讓也罰，不讓也罰。

人生走勢圖

作者：姚泓汎

這張圖出自 ETF 美股-世界財經部落格的一篇文章： 美國近年股災感想 ( 一 ) ，內容是 1982 年到 2016 年美國 S&P500 指數 K 線走勢圖。

其中 1987 年黑色星期一、2000 年網路泡沫、2007 - 2008 年次貸危機都在短時間內大幅下跌，對於短期的投資 ( 投機？) 而言，是一件很可怕的事，但將時間軸拉長，以長期投資的角度來看，不管是哪一次的下跌，都只是一個小過程，改變不了整體上漲的趨勢。

這張圖最耐人尋味的是，在每次的金融風暴，幾乎當時的最高點，後來都會變成歷史低點。這和近代許多成功的企業家對於成功的看法是不謀而合的， LINE 的 CEO 森川亮說：成功就是不斷捨棄。現在的成功終究會變成將來的失敗，唯有在成功時捨棄它，才有可能創造更大的成功。

換個高度看，如果覺得處在人生的谷底，回頭看過去，會發現自己原來是從比谷底更低的地獄上來的；抬頭看未來，堅持就有翻身的機會，而將來自己會在高峰上思考為何當時會在谷底困惑？

齒科觀落陽-步履蹣跚的婆婆

作者：姚泓汎

雨下個不停，病人也改個不停，一整天幾乎癱在診所的沙發上等著長黴菌，雨漸漸地停了以後，陸續有些今日約診填滿原本已空的約診表。最後的一個病人，是以前曾經看過一次的病人，但其實我早已沒有任何印象，直到她走進診間。

婆婆有點步履蹣跚，沒來得及請她漱口，她已急著說著這兩年為牙齒奔波流浪後的身心俱疲。

短暫休息後，請她躺下，看看口內，看看片子，恍然想起兩年前在同一個診間，討論著要怎麼讓她好好吃飯好好生活，最後她因為價錢而離開，說是有認識的牙醫。

那時心中大概有個底，她口中所謂的牙醫可能不是真的有執照的牙醫，如今從她口內慘烈的狀況或多或少更加確認當初的猜測。

而這次，她仍然因為價錢而離開，去找她那認識的牙醫，這是她的選擇。

也許只是想多聽各種意見，也許只是想無償地得到理想的治療計畫，都好，如果能因此有好的結果，都好，頂多就是多花了一點口水，喝一口水就好。

一個常被社會不友善對待的職業，仍然體諒或許存在的難言之隱，還是嘗試以最不帶恨意的方式去對待素昧平生的人，這是我的選擇。

做了彼此的選擇，也對這段緣分負責了，然後都要去面對自己的答案，至於其他的，那已經是我能力之外的事，只求，將來如果還會再見，不是為了再做選擇，真心祝福。

暗黑健保局(二)

暗黑健保局(一)

暗黑健保局(三)

何謂抽審核刪與放大

這是一個對醫師自由申報的審核方式及處罰，預防虛報浮報。

校方在全校同學中篩選一些同學出來，負責抽樣審查所有同學的申請，但大家並不知道是哪些同學在負責的。

某個月的審查結果，三年一班，總共申請了１００００點，在當月抽審時被抽了５件申請案件，加起來有１０００點，剛好被抽了十分之一。

其中吳同學申請了一件打掃校門口花圃１００點，但因為審查同學認為花圃在前一天已經有人掃過且申請過，為什麼還要掃，刪！

吳同學覺得很委屈，那天也許有人掃完，但又有缺德的人大便在花圃，熱心幫忙卻要被懲罰。

而接著問題又出現了，當季的點值只有０.５，吳同學申請的１００點實際才拿了５０元，卻要按１的點值被追回１００點也就是１００元。

更大的惡夢還在後面，校方認為抽了１０００點的申請量，就核刪了１００點，那全班申請了１００００點，照這比例應該放大追回１０００點，一樣是以１的點值追回。

這下可虧大了，一個熱心掃花圃的念頭，５０元沒賺到，還倒貼了１０００元，實在不合理。

這些假設還必須加上實際狀況中，醫師所得會有診所抽成，也就是當校方將這５０元撥款下來，其中的２５元必須交給班費，進醫師口袋的只有２５元，來回差了４０倍。

實際狀況

現行不透明的核刪制度一直為人詬病，不計名的方式，審查醫師完全不用對自己的行為負責，充滿主觀意識，甚至核刪都有業績，一定要刪掉多少點以上，導致為刪而刪的現象。

另一方面，給付和追回以不同的點值計算，還有不合理的放大倍數，完全是一個對醫師徹底不公平的制度。

單車

作者：姚泓汎

陳奕迅的《單車》最近大概重覆播放了一千次以上。

上個月的一個晚上，準備哄女兒睡，她睡前常會聽音樂，恰巧那天女兒的兒歌播放機沒電了，而我也懶得起身去拿充電器充電。

於是我順手拿了丟在一旁的手機開 KKBOX 放音樂給她聽，粵語歌單剛好停在《單車》，我也隨口說了一句這首是《單車》，那個晚上她就跟著我聽音樂的習慣，重覆聽著《單車》入睡。

隔天睡前我問女兒要聽音樂嗎？她說要。正當我準備拿兒歌播放機時，她突然大聲說了一句《單車》，從那之後，這首歌成了她每天睡前必聽歌曲。

如孩兒能伏於爸爸的肩膊，哪怕遙遙長路多斜。

多麼真摯的畫面。

暗黑健保局 (一)

暗黑健保局(二)

暗黑健保局(三)

何謂總額制度？

目前台灣的健保採取總額制度，也就是每一年給每個類別及區域的預算是固定的。

舉例來看健保申報和總額預算間的關係。假設有一間小學，公布了新的獎勵制度，學校每學期給每個年級一筆數目不等的獎金，用來鼓勵對學校有貢獻的學生，並把項目列出請同學自行申請。

例如三年級同學分配到１０萬元獎金，這時問題就出現了，由於總額度只有１０萬，大家都在學期一開始就積極申請，很快的就會把１０萬額度用完。

為了解決這個問題，學校把每個獎勵項目的獎金改成點值，例如籃球比賽冠軍得到１０００點，這時１點代表多少錢並不知道，當學期結束後才開始計算點值。

假設這學期三年級全體同學共申請１０萬點，那１點就代表１元，如果共申請２０萬點，那一點就只剩０.５元。

實際狀況

健保局現行有六大分區，分別為台北區、北區、中區、南區、高屏區、東區，每區總額不一樣，每一季結算一次點值，在醫師集中的台北區，點值在０.９上下，而醫療較缺乏的東區，點值一直都在１以上。

健保局常製造出醫師都喜歡詐領健保，導致健保年年虧損的新聞，但在總額制度下，總支出是固定的，即使真的全台灣醫師都在詐領健保，只是造成點值大幅降低，跟健保局虧損有何相關？